แบบแสดงความยินยอมและลงข้อมูลการฉีดวัคซีนป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)
นิสิตและบุคลากร จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ที่มีความประสงค์ที่จะรับการฉีดวัคซีนป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ณ ศูนย์บริการวัคซีน จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
หมายเหตุ : สำหรับวัคซีนเข็มที่ 1
– โปรดพิมพ์แบบฟอร์มเอกสารยินยอมฯ และกรอกข้อมูลหน้าแรก (พิมพ์หน้า-หลังในแผ่นเดียวกัน) เพื่อความรวดเร็ว
– วันนัดให้นำแบบฟอร์ม บัตรประชาชนตัวจริง และปากกาส่วนตัวมาด้วย
– การเตรียมตัวสำหรับการฉีดวัคซีน
• นอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอ
• สวมเสื้อแขนสั้นหรือเสื้อที่พับแขนเสื้อได้สะดวก กรณีผมยาวควรรวบผม
• แจ้งแพทย์หากมีโรคประจำตัว มีประวัติแพ้ หรือมีภูมิคุ้มกันต่ำ
– หลังจากฉีดวัคซีนเสร็จแล้ว โปรดดาวน์โหลดแอปพลิเคชันหมอพร้อมเพื่อความสะดวก
Android : https://bit.ly/2R7ee6A
iOS : https://apple.co/3eEC0ie
แบบแสดงความยินยอมและลงช้อมูลการฉีดวัคซีน
ตัวอย่าง
ตัวอย่าง
แบบแสดงความยินยอมและลงข้อมูลการฉีดวัคซีนเข็ม 2
อื่นๆ
จุฬาฯ สนับสนุนให้อาจารย์ทำงานวิจัย นับว่าเป็นสิ่งที่ดีมากต่อทั้งอาจารย์ นิสิต รวมถึงภาคประชาสังคม
รองศาสตราจารย์ ดร.สุชนา ชวนิชย์ คณะวิทยาศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
